Un rezultat bun nu începe în momentul implantării protezei. El depinde de selecția pacientului, de analiza detaliată a anatomiei, de anticiparea dificultăților și de coordonarea întregii echipe. Mai jos explic parcursul pacientului și de ce fiecare etapă contează.

1. Când este indicată înlocuirea valvei aortice?

Valva aortică permite trecerea sângelui din ventriculul stâng în aortă. În stenoza aortică, deschiderea ei se îngustează, iar inima trebuie să lucreze împotriva unei rezistențe crescute. Pacientul poate observa lipsă de aer la efort, oboseală, durere toracică, amețeli sau sincopă. Uneori boala este severă chiar înainte ca simptomele să fie evidente.

Ecocardiografia este investigația de bază: cuantifică severitatea stenozei, evaluează funcția ventriculului stâng și identifică alte leziuni valvulare. Discutăm simptomele, fragilitatea, bolile asociate, riscul intervențional și speranța de viață. Nu orice stenoză aortică impune imediat intervenție și nu orice pacient care necesită înlocuire valvulară este automat candidat pentru TAVI.

Alegerea între TAVI și înlocuirea chirurgicală a valvei este individualizată și trebuie integrată într-o evaluare multidisciplinară de tip Heart Team. Vârsta, anatomia, eventualele afecțiuni care necesită chirurgie concomitentă și durabilitatea tratamentului pe termen lung sunt importante.

2. Angio-CT-ul preintervențional: harta după care planificăm TAVI

Angio-CT-ul cu protocol dedicat TAVI este una dintre investigațiile decisive înainte de procedură. Nu este doar o confirmare a diagnosticului. Ne oferă o reconstrucție tridimensională a anatomiei, pe baza căreia alegem proteza, accesul vascular și pașii intervenției. O mare parte din deciziile importante sunt luate înainte de intrarea pacientului în sala hibridă.

Măsurăm inelul aortic și alegem proteza potrivită

Analizăm aria, perimetrul și diametrele inelului aortic, anatomia rădăcinii aortice, sinusurile Valsalva și joncțiunea sinotubulară. Aceste măsurători contribuie la alegerea tipului și dimensiunii valvei. O proteză nepotrivit dimensionată poate crește riscul de regurgitare paravalvulară, deplasare sau alte complicații. Alegerea nu se face doar după o singură măsurătoare, ci după ansamblul datelor anatomice.

Studiem calcificările și raporturile cu structurile vecine

Evaluăm cantitatea și distribuția calcificărilor de la nivelul cuspelor, inelului și tractului de ejecție ventricular stâng. Calcificările asimetrice sau extinse pot influența expansiunea protezei, etanșarea acesteia și riscul de tulburări de conducere. Examinăm și particularități precum valva bicuspidă, atunci când sunt prezente.

Verificăm ostiile coronariene și riscul de obstrucție

Angio-CT-ul ne arată înălțimea ostiilor coronariene, dimensiunile sinusurilor aortice și relația lor cu cuspele native. Aceste elemente sunt importante pentru anticiparea riscului de obstrucție coronariană în timpul implantării. Separat, examinarea ne poate furniza informații despre boala coronariană ostială și proximală, în special la originea arterei coronare drepte și a trunchiului coronarian stâng.

La pacienții cu calcificări coronariene importante, evaluarea CT a lumenului poate fi limitată. De aceea, rezultatul este interpretat împreună cu tabloul clinic și cu evaluarea angiografică atunci când este necesară.

Alegem calea de acces, nu doar valva

Urmărim traiectul arterelor iliace și femurale, diametrele minime, calcificările, tortuozitatea și eventualele îngustări. Scopul este să stabilim dacă proteza poate fi introdusă pe cale transfemurală și care este traseul cel mai sigur. Dacă anatomia nu permite accesul femural, sunt analizate alternative adecvate cazului.

Pe scurt: angio-CT-ul transformă TAVI dintr-o procedură standardizată într-una planificată pentru anatomia pacientului. El ne ajută să anticipăm problemele, nu doar să reacționăm la ele.

3. De ce integrăm coronarografia în aceeași sesiune cu TAVI?

Stenoza aortică severă și boala coronariană pot coexista. Evaluarea CT preliminară ne ajută să identificăm suspiciunea unei stenoze severe la originea sau în segmentul proximal al unei artere coronare și să pregătim strategia din timp.

În practica echipei noastre, efectuăm de regulă coronarografia în aceeași sesiune intervențională cu TAVI. Foarte rar alegem o coronarografie într-o etapă distinctă, atunci când particularitățile clinice o justifică. Astfel, în cazurile potrivite, pacientul poate evita o procedură invazivă și o programare separate.

Dacă angiografia confirmă o leziune coronariană severă pentru care revascularizarea este indicată, putem efectua angioplastia coronariană, cu implantare de stent dacă este necesar, înainte de implantarea valvei aortice, în aceeași ședință. Secvența este utilă mai ales când accesul la coronare ar putea deveni mai dificil după implantarea unei anumite proteze.

Nu tratăm automat orice placă sau îngustare identificată. Decizia depinde de severitate, localizare, simptomatologie, teritoriul miocardic afectat, anatomie și riscul global. De asemenea, asocierea angioplastiei cu TAVI poate crește complexitatea procedurii, expunerea la contrast și necesită o planificare atentă. Strategia trebuie adaptată pacientului.

4. Ce se întâmplă la internare și în ziua intervenției?

După evaluarea completă și stabilirea indicației, pacientul este programat pentru internare. Revizuim angio-CT-ul, ecocardiografia, analizele, funcția renală, hemoglobina, tratamentul anticoagulant sau antiagregant și eventualele alergii. Sunt discutate beneficiile, alternativele și riscurile procedurii și se obține consimțământul informat.

Echipa stabilește dinainte proteza, dimensiunea, abordul vascular, modalitatea de anestezie și măsurile necesare în eventualitatea unei dificultăți. În timpul TAVI, proteza este avansată prin cateter până la valva aortică nativă și implantată sub ghidaj imagistic. În majoritatea cazurilor transfemurale nu este necesară sternotomia și nici circulația extracorporeală.

La final verificăm poziția valvei, gradientul transvalvular, eventualele regurgitări, ritmul cardiac și integritatea accesului vascular. Nu considerăm procedura încheiată doar pentru că proteza a fost eliberată.

5. Ce este sala hibridă și de ce contează cu adevărat?

Expresia „sală hibridă” poate părea un simplu termen tehnic. În realitate, ea descrie un spațiu conceput să reunească posibilitățile unei săli moderne de cardiologie intervențională cu infrastructura unei săli de operație.

Imagistică precisă în timpul implantării

Sala hibridă permite ghidaj angiografic de înaltă calitate, necesar pentru avansarea sistemelor de cateter, poziționarea protezei și controlul rezultatului. Echipamentele, masa procedurală și organizarea spațiului sunt adaptate intervențiilor cardiovasculare complexe. În funcție de caz, ghidajul angiografic este completat de ecocardiografie și monitorizare hemodinamică.

Posibilitatea de a interveni rapid dacă apare o complicație

Deși majoritatea procedurilor evoluează favorabil, pot apărea rar complicații severe, precum leziuni vasculare majore, tamponadă cardiacă, obstrucție coronariană sau alte evenimente care necesită tratament imediat. Sala hibridă oferă cadrul tehnic și logistic pentru escaladarea rapidă a tratamentului, inclusiv pentru suport chirurgical atunci când este indicat și disponibil.

Aceasta nu înseamnă că orice complicație poate fi rezolvată automat sau că riscul dispare. Înseamnă că procedura este organizată dinainte luând în calcul și scenariile dificile.

Colaborarea mai multor specialități în același spațiu

Într-o procedură TAVI, cardiologii intervenționiști, chirurgul cardiac, anesteziștii și personalul specializat trebuie să poată lucra coordonat. Sala hibridă facilitează această colaborare, oferind acces la echipamentele și condițiile necesare pentru fiecare etapă.

Pentru pacient, importanța ei nu constă în aspectul spectaculos al tehnologiei, ci în faptul că imagistica, intervenția și pregătirea pentru gestionarea complicațiilor sunt integrate într-un singur mediu procedural.

6. Rolul chirurgului cardiac, al echipei ATI și al celorlalți specialiști

În echipa în care lucrez la Ponderas Academic Hospital, dr. Platon și cu mine participăm în calitate de cardiologi intervenționiști, iar dr. Cătălin Trifan, chirurg cardiac, este implicat în fiecare caz TAVI al echipei noastre. Participarea sa asigură perspectiva chirurgiei cardiace și posibilitatea de a acorda suport chirurgical dacă o complicație o impune.

Echipa ATI are un rol esențial înainte, în timpul și după intervenție. Evaluează riscul anestezic, asigură confortul pacientului, monitorizează funcțiile vitale și poate gestiona rapid modificările hemodinamice sau respiratorii. Tipul de anestezie este ales în funcție de profilul pacientului și de complexitatea procedurii.

Un alt avantaj al colaborării multidisciplinare este accesul la colegii cu competențe complementare atunci când apar situații care necesită tratament specific, inclusiv tulburări de conducere cardiacă.

7. Tulburările de conducere și când poate fi necesar un stimulator cardiac

Valva aortică se află în vecinătatea sistemului electric de conducere al inimii. În timpul implantării, presiunea exercitată de proteză asupra structurilor învecinate poate produce sau agrava tulburări de conducere atrioventriculară, inclusiv bloc atrioventricular de grad înalt.

De aceea, monitorizăm atent electrocardiograma și ritmul cardiac după procedură. Unele modificări sunt tranzitorii, iar altele necesită supraveghere prelungită sau tratament.

Dacă apare o indicație de implantare a unui stimulator cardiac permanent, procedura poate fi realizată de colegii specializați în stimulare cardiacă, în cadrul îngrijirii multidisciplinare a pacientului. Nu toți pacienții cu modificări electrocardiografice au nevoie de stimulator; decizia depinde de tipul tulburării, persistența acesteia și riscul de bloc avansat.

În cazurile mai complexe, această etapă poate prelungi internarea. Tocmai de aceea, externarea la 48 de ore este un parcurs obișnuit pentru cazurile necomplicate, nu o regulă rigidă.

8. Primele 48 de ore după TAVI: ce monitorizăm?

După implantare urmărim evoluția clinică, tensiunea arterială, ritmul și conducerea cardiacă, funcția renală, hemoglobina și locurile de puncție vasculară. Verificăm funcționarea protezei prin ecocardiografie și evaluăm eventualele regurgitări paravalvulare.

Mobilizarea este adaptată stării pacientului și particularităților accesului vascular. Ajustăm tratamentul medicamentos și explicăm semnele pentru care trebuie solicitat ajutor medical după externare.

În practica echipei noastre, în absența complicațiilor și cu o evoluție favorabilă, externarea este prevăzută în mod obișnuit la aproximativ 48 de ore după TAVI. Dacă apar tulburări de conducere, complicații vasculare, probleme renale sau alte situații, spitalizarea este prelungită atât cât este necesar pentru siguranța pacientului.

9. Recuperarea acasă și urmărirea pe termen lung

După externare, pacientul primește recomandări privind îngrijirea locului de puncție, activitatea fizică, tratamentul medicamentos și controalele ulterioare. Revenirea la activitățile obișnuite este, în general, mai rapidă după TAVI transfemural decât după chirurgia clasică, dar depinde de vârstă, fragilitate și bolile asociate.

Urmărirea cardiologică și ecocardiografică rămâne necesară pentru evaluarea funcționării protezei, a simptomelor și a celorlalte afecțiuni cardiovasculare. Pacientul trebuie să informeze medicii care îl îngrijesc că are o proteză valvulară și să respecte recomandările privind prevenția endocarditei infecțioase și îngrijirea dentară.

10. Întrebări frecvente despre TAVI

Angio-CT-ul este obligatoriu înainte de TAVI?

Pentru majoritatea pacienților, tomografia cu protocol TAVI este investigația standard de planificare anatomică. În situații speciale, cum ar fi anumite contraindicații la contrast, echipa poate adapta investigațiile.

Trebuie să fac coronarografia cu câteva săptămâni înainte?

Nu în mod obișnuit în protocolul echipei noastre. De regulă, o efectuăm în aceeași sesiune cu TAVI, după ce am analizat datele angio-CT. Există însă situații particulare în care o evaluare separată este mai potrivită.

Dacă am o stenoză coronariană, se poate pune stent înainte de valvă?

Da, atunci când există indicație de revascularizare și anatomia permite, angioplastia poate fi realizată în aceeași sesiune, înainte de implantarea protezei aortice. Nu toate stenozele necesită stent.

De ce este prezent un chirurg cardiac dacă TAVI nu este operație pe cord deschis?

Pentru că intervenția necesită expertiză multidisciplinară și pregătire pentru complicații rare, dar potențial severe. Dr. Cătălin Trifan participă la fiecare caz TAVI al echipei noastre și poate asigura suportul chirurgical atunci când este necesar.

Voi avea nevoie de stimulator cardiac după TAVI?

Majoritatea pacienților nu au nevoie de un stimulator permanent, dar anumite tulburări de conducere pot impune implantarea unuia. Dacă apare această indicație, colegii specializați pot efectua procedura.

Pot pleca acasă după două zile?

Da, acesta este parcursul obișnuit pentru cazurile fără complicații, dacă evaluarea clinică, electrocardiografică și ecocardiografică permite externarea. Uneori este necesară o internare mai lungă.

Evaluarea pentru TAVI în București

Pentru mine, abordarea modernă a stenozei aortice înseamnă mai mult decât o tehnică minim invazivă: înseamnă o indicație bine fundamentată, un angio-CT interpretat atent, o strategie coronariană clară, o sală hibridă și o echipă pregătită pentru scenarii complexe.

Efectuez proceduri TAVI la Ponderas Academic Hospital din București, împreună cu dr. Platon, cardiolog intervenționist, și dr. Trifan, chirurg cardiac, în cadrul uneia dintre echipele care desfășoară această activitate în spital.

Dacă aveți un diagnostic de stenoză aortică severă, evaluarea cardiologică și analiza investigațiilor existente sunt primii pași pentru a stabili dacă este indicată înlocuirea valvei și dacă TAVI este opțiunea potrivită.